姓名

性別

民族

一寸相片

就讀學校

籍貫

年級

身份證號

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家庭詳細地址

    市       縣（區）       鄉（鎮）      村     組     號

家庭成員（父母）

姓名

年齡

與本人關系

單位

聯系電話

申請理由

根據河北省建檔立卡貧因家庭學生資助政策，本人家庭為河北省建檔立卡貧因戶,，特申請予以資助。

本人簽字:                               年   月   日                                                                                                                                                                        

縣(區

)扶貧辦

審核意見

經登錄“全國扶貧開發信息系統業務管理子系統”查驗,該生系我縣(區)建檔立卡貧因戶子女。

戶主姓名:          身份證號:

                                       （扶貧辦蓋章)

年   月   日

學校審核

意見

(

（(學校蓋章)

年   月   日